附件2

工会纾困帮扶申请表

编号（省直工会填写）：
金额单位：元
申请人	姓名	民族	性别	身份证号	手机号码	所属单位工会	婚姻状况	是否单亲
家庭住址	自有/租赁	建筑面积	开户银行	银行网点名称	银行卡号
家庭成员

情况	与申请人关系	姓名	年龄	工作单位（所在学校）	职务/岗位/年级	健康状况	工作情况（退休/内退/在职/待岗/下岗/打零工/务农/其他）	月收入
本人
致困原因	□本人大病 □家属大病 □子女上学 □本人残疾 □家属残疾 □自然灾害 □重大意外事故 □其他：
家庭月收入

(申请之日前12个月平均)	合计	工资/

退休金	奖金

（绩效）	失业 保险金	低保金/

临时救助金	残疾
补贴	其他政府补助补贴	抚养费	赡养费	农作物

收入	其他经营投资收入	其他
家庭月支出
(申请之日前12个月平均)	合计	患病支出	子女上学支出	残疾支出	重大意外灾害支出	其他特殊原因
造成的支出	其他特殊原因备注
务工地
务工地低保标准
申请人承诺	家庭 总人口数	是否符合“家庭人均月收入≤申请人务工地低保标准3倍”	是否符合“（家庭月收入-家庭月支出）/家庭总人口≤申请人务工地低保标准1.5倍”	是否存在不适合 申请条件	本人郑重承诺，以上申请情况全部属实，如有弄虚作假，本人愿意承担由此带来的一切责任。
申请人：

年 月 日
以下内容由工会组织填写
申请人所在单位工会

初审情况	申请人情况	年 月 日，经 工会委员会集体研究，职工 申请情况属实，予以向上级工会申报纾困帮扶。联系人： ，电话： 。

职工所在单位工会：（公章）
年 月 日
□在职在岗 □工会会员
申请人所在单位工会

上一级工会实地走访

情况	走访人员
（含签名、联系方式）	走访意见
年 月 日，在 （地点）开展实地走访，（未）了解到申请人 有不宜申请工会纾困帮扶情况，复核（不）同意申报。

组织单位：（公章）
年 月 日
公示结果	兹于 年 月 日至 月 日对申请人 申请工会纾困帮扶情况进行 个工作日的公示，无异议。
申请人所在单位工会：（公章）
年 月 日
省直工会
审批情况	年 月 日，在 的主持下，经 集体研究，同意 职工申请工会纾困帮扶，予以审批通过。

审批单位：（公章）
年 月 日	审批单位负责人/

分管领导签字	具体帮扶方式
发放资金	提供服务