附件1

省级劳模申请特殊困难补助

需要提供证明材料清单
一、必须提供的材料：
序号	材料	明细	备注
1	本人和家庭的

经济状况证明	本人和家庭成员一个年度1月份至12月份或体现连续12个月份的工资、退休金、养老金等银行账户流水证明
2	公示	基层工会公示照片
二、根据具体原因需要提供的材料：
序号	原因	所需材料	备注
1	劳模本人或供养的

直系亲属患重病

自付医疗费较多	医保票据
病情诊断证明或就诊病历
出院记录
2	劳模本人或供养的

直系亲属劳动功能

障碍、生活自理障碍	因劳动功能障碍、生活自理障碍应当取得法定鉴定结果或者相关部门证明
造成生活无法自理必须由专人照顾的，须提供相关证明和护理人员聘用合同或协议等
3	失业	有关部门出具的失业证明
4	子女就学	就学证明
5	遭受意外灾害	有关部门或所在单位等出具的突发事件(如事故或者灾情)报告
备注：提供的相关材料须由基层工会盖章。

附件2

省级劳模困难帮扶申请表

（2025年度）

劳模姓名
性别
年龄
就业情况
工作单位

及职务
何年获得何级

劳动模范称号

（最高荣誉）
家庭住址
电话
手机
身份证号码
劳模及配偶

名下房产数
本人月收入
家庭人口
家庭月总收入
与劳模本人

共同生活的

家庭成员	姓 名	称谓	工作单位或子女读书学校、年级	成员月收入
主要困难原因：（要写清是因低收入、疾病、天灾、家庭成员无就业能力、子女教育，或其它造成困难的详细原因，并附本人和家庭一个年度1月份至12月份或体现连续12个月份的收入证明材料或疾病证明等有关证明材料）

申请人签字：

申请日期： 年 月 日
申请人所在单位联系人：	申请人所在单位联系电话：
申请人所在单位工会、上级直属（机关）工会

审核意见：（含单位行政、单位工会、所在社区居委会或街道或村委会）

（盖章） 年 月 日	县（市、区）总工会

审核意见：

（盖章） 年 月 日

附件3

2025年省劳模困难帮扶金明细表

填报单位（公章）： 日期： 年 月 日
序号	劳模

姓名	劳模

编号	性别	劳模

所在地	身份证号	手机	目前状况	困难原因	困难类型	补助金额

收款账户户名	收款

账号	收款银行全称	申请金额	是否存折备注
1
2
3
4
合计
备注：1目前状况填写：健在、已故；

2.困难原因可根据实际造成困难的原因选项填写，要详细描述如低工资收入金额、具体疾病、医疗费金额、天灾、家庭成员无就业能力、子女教育或其它造成困难的原因等；

3.困难类型填写：重大疾病、慢性病、职业病、家庭困难、自然灾害、其他；

4.务必正确填报收款账户户名、收款账号和收款银行全称，是否为存折账户请备注。